CONJUNTIVOCALASIA. UNA CAUSA FREQÜENT D’ULL SEC I IRRITACIÓ OCULAR

En anteriors articles hem anat veient com la irritació ocular es relaciona amb múltiples causes, la majoria d’elles vinculades a la síndrome d’ull sec. Una d’aquestes causes és el que coneixem com conjuntivocalasia, una entitat que sol passar desapercebuda en una exploració rutinària dels ulls i no obstant això sabem que té un paper important en l’origen d’aquests quadres  “d’irritació ocular crònica”. En aquest article exposem el més significatiu sobre la conjuntivocalasia, especialment el seu diagnòstic i els nous tractaments per a la seva resolució.
La conjuntivocalasia és una patologia de la superfície ocular caracteritzada per un excés de conjuntiva, especialment de la conjuntiva bulbar inferior, que ocasiona uns plecs d’aquesta, entre el globus i la vora lliure de la parpella inferior, tal com es mostra a la Figura 1. Generalment apareix amb l’edat, a partir dels 60 anys, encara que també pot presentar-se abans.

Figura 1. - Conjuntivocalasia on s'aprecien els plecs de conjuntiva sobre la vora lliure de la parpella inferior (asterisc) en A i amb tinció de fluoresceïna i llum cobalt en B.

Figura 1. – Conjuntivocalasia on s’aprecien els plecs de conjuntiva sobre la vora lliure de la parpella inferior (asterisc) en A i amb tinció de fluoresceïna i llum cobalt en B.

No es coneix bé la causa d’aquest procés però la majoria d’estudis apunten cap a una pèrdua d’adherència de la conjuntiva amb l’escleròtica (1,2). L’origen d’aquest fet pot ser molt variat, des de: (1) atròfia fisiològica de la càpsula de tenon, a causa de l’edat, (2) pacients que es freguen freqüentment els ulls, com en els casos d’al·lèrgia conjuntival, on hi hauria un component inflamatori que pot accelerar la degradació de la conjuntiva i la tenon o, (3) en els casos d’ull sec, on la manca de llàgrima ocasiona un frec continu de la conjuntiva bulbar amb la parpella, amb un doble efecte negatiu,  “l’arrossegament ” mecànic i la inflamació d’aquesta regió.
La presència d’aquests plecs en la conjuntiva ocasiona una desestabilització de la pel·lícula lacrimal, el menisc lacrimal i el mecanisme d’evacuació de la llàgrima, provocant sensació de cos estrany i llagrimeig o, agreujant el possible ull sec ja existent (1-5).
Quan s’identifica aquesta entitat, s’estableix una classificació en graus de gravetat, la més utilitzada és la taula LIPCOF (Lid Parallel Conjunctival Folds), proposada per Höh (1995) (16), en la qual s’estableixen uns estadis i la seva relació amb l’ull sec, amb el risc que aparegui o s’agreugi, tal com s’observa a la Figura 2.

Grau        Nombre de plecs     Augment del risc d’ull sec en relació amb el grau 0
   0    Sense plecs                 0
   1 Un plec, per sota de l’alçada del         prisma lacrimal                15 x
   2     Diversos plecs, fins a l’alçada del

prisma lacrimal

                63 x
   3     Diversos plecs, per sobre de

l’alçada del prisma lacrimal

               190 x

Figura 2. – Classificació de plecs conjuntivals paral·lels a la parpella (LIPCOF) proposada per Höh.

En molts casos, en la fase inicial del procés, no hi ha simptomatologia però a mesura que els plecs conjuntivals es fan més evidents les molèsties aniran augmentant. Per identificar els plecs és suficient l’observació directa amb el llum de fenedura però, si instil·lem fluoresceïna s’observen amb més detall i podrem valorar el temps de ruptura de la pel·lícula lacrimal (BUT), test bàsic per veure la influència negativa dels plecs sobre la estabilitat de la llàgrima. Actualment tenim sistemes més sofisticats per valorar la pel·lícula lacrimal, el menisc i l’aclariment de la llàgrima, disposem de topògrafs amb captació d’imatges en infrarojos i sistemes informàtics d’anàlisi que permeten quantificar les alteracions, ajudant al diagnòstic i l’avaluació dels tractaments instaurats (figures 3 i 4).

 

Figura 3. - Els nous topògrafs com el Keratograph d’Oculos permeten identificar el menisc lacrimal i mesurar el seu gruix i distribució (línia blanca).

Figura 3. – Els nous topògrafs com el Keratograph d’Oculos permeten identificar el menisc lacrimal i mesurar el seu gruix i distribució (línia blanca).

Figura 4. - La incorporació de nous sistemes d'anàlisi en els topògrafs (Oculus), permeten quantificar de manera objectiva el temps de ruptura lacrimal (BUT).

Figura 4. – La incorporació de nous sistemes d’anàlisi en els topògrafs (Oculus), permeten quantificar de manera objectiva el temps de ruptura lacrimal (BUT).

 

El tractament es basa en lubrificar la superfície ocular mitjançant col·liris de llàgrimes artificials o ungüents i quan aquests fallen, s’ha de recórrer a la cirurgia. Fins fa poc s’utilitzava la tècnica de Meller i Tseng (4), basada en la resecció de la conjuntiva sobrant però els resultats no eren del tot bons, especialment perquè no es resolia el problema de la manca d’adherència de conjuntiva i tenon, fins i tot cauteritzant l’àrea exposada o implantant membrana amniòtica (4-18). Recentment s’ha proposat combinar la resecció amb la utilització d’adhesius biològics per millorar l’adherència. Els resultats publicats són molt bons, amb una millora significativa en la reducció de les molèsties que notaven els pacients (19-22).
Un dels avantatges d’utilitzar els adhesius biològics com la fibrina és que en el seu procés de polimerització, s’obté un efecte paral·lel com anticoagulant, per la qual cosa a més de millorar el segellat de les incisions i l’adherència de la conjuntiva al pla escleral subjacent, s’evita l’hemorràgia subconjuntival que suposaria alliberament de factors proinflamatoris i retard en la recuperació del pacient (23,25).
La nostra experiència va en aquesta línia i quan veiem un pacient amb símptomes d’ull sec i conjuntivocalasia que no respon al tractament mèdic, plantegem aquesta cirurgia, ambulatòria i poc traumàtica, que ofereix molt bons resultats i una recuperació en 24 hores.

BIBLIOGRAFIA:

1. Hughes WL. Conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol. 1942;25:48–51.

2. Bosniak SL, Smith BC. Conjunctivochalasis. Adv Ophthal Plast Reconstr Surg. 1984;3:153–155.

3. Mimura T, Usui T, Yamagami S, et al. Subconjunctival hemorrhage and conjunctivochalasis. Ophthalmology. 2009;116:1880–1886.

4. Meller D, Tseng SC. Conjunctivochalasis: literature review and possible pathophysiology. Surv Ophthalmol. 1998;43:225–232.

5. Liu D. Conjunctivochalasis. A cause of tearing and its management. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1986;2:25–28.

6. Li DQ, Meller D, Liu Y, et al. Overexpression of MMP-1 and MMP-3 by cultured conjunctivochalasis fibroblasts. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:404–410.

7. Francis IC, Chan DG, Kim P, et al. Case-controlled clinical and histopathological study of conjunctivochalasis. Br J Ophthalmol. 2005;89:302–305.

8. Di Pascuale MA, Espana EM, Kawakita T, et al. Clinical characteristics of conjunctivochalasis with or without aqueous tear deficiency. Br J Ophthalmol. 2004;88:388–392.

9. Otaka I, Kyu N. A new surgical technique for management of conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol. 2000;129:385–387.

10. Meller D, Maskin SL, Pires RT, et al. Amniotic membrane transplantation for symptomatic conjunctivochalasis refractory to medical treatments. Cornea. 2000;19:796–803.

11. Kruse FE, Meller D. Amniotic membrane transplantation for reconstruction of the ocular surface [in German]. Ophthalmologe. 2001;98:801–810.

12. Kheirkhah A, Casas V, Blanco G, et al. Amniotic membrane transplantation with fibrin glue for conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol. 2007; 144:311–313.

13. Kheirkhah A, Casas V, Esquenazi S, et al. New surgical approach for superior conjunctivochalasis. Cornea. 2007;26:685–691.

14. Serrano F, Mora LM. Conjunctivochalasis: a surgical technique. Ophthalmic Surg. 1989;20:883–884.

15. Tseng SC, Prabhasawat P, Lee SH. Amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction. Am J Ophthalmol. 1997;124:765–774.

16. Hoh H, Schirra F, Kienecker C, et al. Lid-parallel conjunctival folds are a sure diagnostic sign of dry eye [in German]. Ophthalmologe. 1995;92: 802–808.

17. Haefliger IO, Vysniauskiene I, Figueiredo AR, et al. Superficial conjunctiva cauterization to reduce moderate conjunctivochalasis. Klin Monbl Augenheilkd. 2007;224:237–239.

18. Watanabe A, Yokoi N, Kinoshita S, et al. Clinicopathologic study of conjunctivochalasis. Cornea. 2004;23:294–298.

19. Brodbaker E, Bahar I, Slomovic AR. Novel use of fibrin glue in the treatment of conjunctivochalasis. Cornea. 2008;27:950–952.

20. Chan SM, Boisjoly H. Advances in the use of adhesives in ophthalmology. Curr Opin Ophthalmol. 2004;15:305–310.

21. Bhatia SS. Ocular surface sealants and adhesives. Ocul Surf. 2006;4: 146–154.

22. Linden R. Doss, MS,* E. Lauren Doss, MS,† and R. Philip Doss, MD, FACS‡. Paste-Pinch-Cut Conjunctivoplasty: Subconjunctival Fibrin Sealant Injection in the Repair of Conjunctivochalasis. Cornea 2012;31:959–962

23. Koranyi G, Seregard S, Kopp ED. Cut and paste: a no suture, small incision approach to pterygium surgery. Br J Ophthalmol. 2004;88: 911–914.

24. Duchesne B, Tahi H, Galand A. Use of human fibrin glue and amniotic membrane transplant in corneal perforation. Cornea. 2001;20:230–232.

25. Hattori R, Otani H, Omiya H, et al. Fate of fibrin sealant in pericardial space. Ann Thorac Surg. 2000;70:2132–2136. Doss et al Cornea _ Volume 31, Number 8, August 2012 962.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s